Prontuário eletrônico
É o único documento que pode defender ou condenar você anos depois do atendimento.
O prontuário eletrônico é o registro cronológico das condições de saúde de um paciente e dos atos realizados pela equipe que o atende, mantido em meio digital.
Na Colômbia, não é uma opção de gestão: é um documento obrigatório, privado e sujeito a sigilo, com regras próprias de preenchimento, guarda e conservação.
Em resumo
- O que é: o registro obrigatório do atendimento, com valor legal e probatório.
- Norma base: Resolução 1995 de 1999, modificada pela Resolução 839 de 2017.
- Por quanto tempo é guardado: quinze anos desde o último atendimento.
- Quem pode vê-lo: apenas o paciente, a equipe responsável pelo atendimento e os casos previstos em lei.
- Novidade: desde a Resolução 1888 de 2025, já não basta guardá-lo bem, ele também precisa poder viajar.
O que a lei colombiana exige
É obrigatório e é privado. A Lei 23 de 1981 o definiu como registro obrigatório das condições de saúde do paciente, informação privada e sujeita a confidencialidade, salvo autorização do titular ou nos casos previstos em lei.
Tem regras de preenchimento. A Resolução 1995 de 1999 estabelece como ele é preenchido, administrado, conservado e guardado, e o define como documento privado, obrigatório e sujeito a sigilo, no qual são registrados cronologicamente as condições do paciente e os atos da equipe de saúde.
Contém dados sensíveis. Pela Lei 1581 de 2012 (a lei colombiana de proteção de dados pessoais), os dados relativos à saúde são dados sensíveis. Isso implica requisitos reforçados: controle de acesso por perfil, registro de auditoria e uma finalidade clara para cada consulta.
Não se corrige apagando. Um registro clínico assinado não se edita como um documento de texto. As correções são feitas por anotação, deixando rastro do que foi corrigido, quando e por quem. Um sistema que permita sobrescrever uma nota assinada sem deixar rastro é um problema legal, não uma comodidade.
Por quanto tempo é preciso guardá-lo
Esta é a pergunta em que mais se erra, porque a resposta mudou.
A Resolução 839 de 2017 fixou a guarda em quinze anos contados a partir da data do último atendimento, distribuídos assim:
| Período | Onde |
|---|---|
| Primeiros 5 anos | Arquivo corrente |
| 10 anos seguintes | Arquivo central |
Antes eram vinte anos. Se a sua política interna ainda diz vinte, ela está desatualizada.
Duas exceções importantes: para vítimas de violações de direitos humanos ou de infrações graves ao direito internacional humanitário, os prazos dobram, e em casos relacionados a crimes contra a humanidade a guarda é permanente, sem possibilidade de eliminação.
A consequência prática na hora de escolher software: o sistema precisa garantir disponibilidade e exportação legível durante todo esse período, mesmo que você deixe de ser cliente. Vale perguntar antes de assinar.
O que um prontuário eletrônico precisa ter
Além de digitalizar o formulário de papel:
Integridade do registro. O que foi assinado continua assinado. As correções são anotações com rastro, não edições silenciosas.
Auditoria de acesso. Quem abriu qual prontuário, quando e de onde. Não é uma função avançada: é o que permite responder a uma reclamação por tratamento indevido de dados sensíveis.
Estrutura e codificação. Diagnósticos com CID-10 e CID-11, procedimentos com CUPS (a classificação colombiana de procedimentos), medicamentos com IUM (o identificador único de medicamentos). Um registro em texto livre não se reporta, não sustenta bem uma fatura e não interopera.
Disponibilidade. Acessível durante todo o período de guarda e exportável em formato legível.
Continuidade diante de falhas. Na Colômbia, a conectividade falha. Um sistema que só funciona online deixa de servir justamente quando é preciso atender.
Formatos que se adaptam à prática. Uma consulta de nutrição, uma avaliação fisioterapêutica e uma nota de ortopedia não registram a mesma coisa. Um formulário único obriga a escrever em texto livre o que não cabe, e aí se perde a estrutura.
Papel e eletrônico: a diferença real
Não está no suporte, e sim no que o registro pode fazer depois.
| Papel ou texto livre | Estruturado e codificado | |
|---|---|---|
| Busca | Manual, prontuário por prontuário | Imediata, por qualquer critério |
| Relatórios | Alguém os transcreve | São derivados do registro |
| Faturamento | É reconstruído lendo | Sai do que foi registrado |
| Interoperabilidade | Impossível | Nativa |
| Auditoria de acesso | Não existe | Rastreável |
| Guarda por 15 anos | Espaço físico e deterioração | Backup e disponibilidade |
Um prontuário digitalizado como texto livre conserva quase todos os problemas do papel. O salto real não é deixar o papel: é registrar o dado codificado no momento do atendimento.
O prontuário agora precisa poder viajar
É a mudança dos últimos anos e a que mais dá trabalho.
A Lei 2015 de 2020 criou o prontuário eletrônico interoperável. A Resolução 866 de 2021 definiu os dados clínicos relevantes e os catálogos obrigatórios. E a Resolução 1888 de 2025 adotou o resumo digital de atendimento (RDA) como o documento trocado entre prestadores, com um prazo que venceu em 15 de abril de 2026.
Isso não centraliza o prontuário: a guarda continua sendo da instituição que atendeu. O que viaja é um resumo estruturado de cada atendimento. O detalhe está em interoperabilidade do prontuário eletrônico.
O importante na hora de escolher software: se o registro é feito em texto livre, não há como cumprir isso sem refazer o registro.
O que o software que o administra precisa
- Registro estruturado com catálogos no ponto de captura, não codificação posterior.
- Integridade e correção por anotação, sem edição silenciosa do que foi assinado.
- Auditoria de acesso completa.
- Geração e consulta do RDA para cumprir a interoperabilidade.
- Modelos adaptáveis a cada especialidade, sem que a personalização quebre a codificação.
- Disponibilidade e exportação durante os quinze anos e no fim do contrato.
- Operação com conectividade intermitente.
- Perfis e permissões que separem o administrativo do clínico.
Como a Omneri resolve
A Omneri foi construída sobre um prontuário estruturado, que é a condição da qual dependem o relatório, a fatura e a interoperabilidade.
- Captura codificada com os catálogos oficiais disponíveis enquanto o profissional documenta.
- Correção por anotação, preservando o registro original e o seu rastro.
- Modelos pré-configurados e personalizáveis, para que cada profissional registre o que a sua prática exige sem sair da estrutura codificada.
- Assinatura digital dos registros clínicos.
- Auditoria de acesso com usuário, momento e contexto de cada consulta.
- RDA gerado a partir do mesmo registro e consulta dos RDA de outros prestadores dentro do prontuário do paciente.
- Solicitações, receitas, atestados e termos de consentimento vinculados ao atendimento que os origina.
- Teleconsulta registrada no mesmo prontuário, no marco da Lei 1419 de 2010 e da Resolução 2654 de 2019.
- Atualizações regulatórias incluídas no serviço.
Serve da mesma forma para um profissional autônomo, um consultório e uma IPS (instituições prestadoras de serviços de saúde, como se chamam os prestadores na Colômbia). Você pode solicitar uma demonstração.
Perguntas frequentes
Obrigatório é o prontuário, em qualquer suporte, segundo a Lei 23 de 1981 e a Resolução 1995 de 1999. O que na prática torna o papel inviável são as demais obrigações: faturamento eletrônico com o RIPS (o registro individual de prestação de serviços de saúde) como suporte e, desde a Resolução 1888 de 2025, a geração do resumo digital de atendimento. Nenhuma das duas pode ser cumprida a partir de um registro em papel ou em texto livre.
Quinze anos a partir da data do último atendimento, segundo a Resolução 839 de 2017, que modificou a 1995 de 1999: cinco no arquivo corrente e dez no arquivo central. Antes eram vinte, então muitas políticas internas estão desatualizadas. Para vítimas de violações de direitos humanos os prazos dobram, e em crimes contra a humanidade a guarda é permanente.
Sim, mas por anotação, sem apagar nem sobrescrever. A correção é registrada como uma nova nota que deixa constância do que foi corrigido, quando e por quem, preservando o registro original. Um sistema que permita editar uma nota assinada sem deixar rastro compromete o valor probatório de todo o prontuário.
O paciente, a equipe que o atende e as autoridades nos casos previstos em lei. Os dados de saúde são dados sensíveis pela Lei 1581 de 2012, o que exige controle de acesso por perfil e registro de auditoria. Na prática, a equipe administrativa deveria trabalhar com agenda e faturamento sem ver o registro clínico completo.
Eles precisam poder ser exportados completos e em formato legível, porque a obrigação de guardá-los por quinze anos é sua, não do fornecedor. É a pergunta que convém fazer durante a avaliação, e não depois de assinar: peça para ver uma exportação real de um prontuário, não a promessa de que ela existe. Desenvolvemos isso em como migrar sem downtime.
Sim. A Omneri traz modelos pré-configurados, e cada profissional pode personalizá-los ou criar novos com os campos de que a sua prática precisa. O relevante é que a personalização não quebra a estrutura: os campos que alimentam relatórios, faturamento e interoperabilidade continuam codificados com os catálogos oficiais. Você pode adaptar o formulário ao seu jeito de trabalhar sem transformar o registro em texto livre, que é o que depois impede o reporte. E com o Omni, o assistente de IA da Omneri, a ficha é preenchida a partir do ditado da consulta. Além disso, cada especialidade tem os seus próprios elementos disponíveis, como o odontograma em odontologia ou as escalas padronizadas em psicologia.
No mesmo prontuário e com os mesmos requisitos do atendimento presencial. A Resolução 2654 de 2019, que fixou os parâmetros da telemedicina na Colômbia com base na Lei 1419 de 2010, exige que as atividades de telemedicina sejam registradas pela equipe de saúde que as realiza, cumprindo o previsto na Resolução 1995 de 1999. Não existe um prontuário à parte para o que é atendido a distância.
Depende do tamanho da operação: quantos profissionais registram, quantas unidades existem e quais módulos são ativados além do registro clínico. Um profissional autônomo e uma clínica com internação não pagam o mesmo. Na Omneri, o dimensionamento é feito durante a demonstração, com a operação real sobre a mesa, e daí sai um valor concreto em vez de uma faixa.
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